户口所在地行政区划

省　  市  　县(市区)     镇

困难

类别

低保职工（证号）

特困职工（证号）

意外致困

职工姓名

民族

性别

政治面貌（√）

身份证号

健康状况

残疾类别

中共党员

共青团员

群众

民主党派

良好

患何种

疾　病

类别

等级

学历

职工身份状况（√）

劳模类型（√）

婚姻状况（√）

户口类型（√）

在岗

下(待)岗

失业

退休

病退

病休

内退

农民工

非劳模

全国

省部级

地市级

已婚

未婚

离异

丧偶

非农户

农业户

农改居

住房类型（√）

建筑面积（M²）

使用 面积（M²）

人均使用面积（M²）

联 系 电 话

租住公房

租住私房

租廉租房

自购房

无房

私房

单位

住宅

手机（小灵通）

家庭详细地址

工作单位（全称）

参加工作时间

所属行业

单位性质（√）

        镇        街道      社区（村委会）             新村（组）        号

机关事业

国有

集体

个私

合资合作

其他

企业状况（√）

是否单亲（√）

是否进入医保（√）

家庭成员是否进入医保

姓名

医保类型（证号）

正常

亏损

改制

破产

关闭

是

否

否

是

职工医保  （证号）

居民医保（证号）

新农合（证号）

邮政编码

家  庭  收  入  情  况

单位

家庭所在地

其       中

月人均收入（元）

家庭人口

家庭月总收入

工资性月收入

失业金、养老金、生活费收入

从事农业（含种植、养殖等）劳动月收入

其它经营、出租、遗属补助等月收入

有何就业技能

家庭成员情况

姓　名

关系

性别

政治面貌

身份证号

健康状况

月收入

身份

工作单位或学校年级、班级

是否有一定自救能力（√）

有（　　　　）

是否为零就业家庭（√）

是（　　　　）

无（　　　　）

否（　　　　）

致困主要原因(√)

①本人或家庭成员患癌症、白血病、尿毒症等的

②因夫妇双方失业或夫妻一方失业，另一方病、残丧失劳动能力的

③单亲家庭独自抚养在高校子女上学的

④本人或家庭遭受各类灾害、重大意外事故的

⑤其他

主要困难情况

申请人（签字）：

年    月    日

附

件

1、申请人手写申请1 份，加盖基层工会公章；

2、生大病的要有医院出具的患病人员的诊断证明1 份及大额医药费票据；

3、申请人及患病家庭全体成员身份证复印件各1份；

4、子女在校证明材料；

5、其它证明材料。

所在单位工会或社区居民委员会意见

                   （盖章）

                   年   月   日

县级工会审核意见

                     （盖章）

                         审核人员签字：

                     年   月   日

市困难职工帮扶中心审核意见

                      （盖章）

                         审核人员签字：

                       年   月   日

市总工会领导审批意见

                       （盖章）

                           领导签字：

                            年   月   日